Грудное молоко образуется в молочных железах. Управляют этим процессом два гормона: пролактин и окситоцин. Пролактин — гормон передней доли гипофиза, стимулирует рост и развитие молочных желез, влияет на выработку молока, его количество и наполнение долей и протоков молочной железы, а окситоцин способствует выделению молока из молочных желез.

Чем чаще ребенок стимулирует молочные железы своим сосанием, тем больший объем молока вырабатывается. Ночью вырабатывается больше пролактина, чем днем, поэтому ночные кормления (каждые 3 ч в период с 0 до 6–7 ч утра) так важны для хорошей лактации.

Окситоцин вырабатывается во время сосания. Окситоциновый рефлекс, или рефлекс выделения молока, ощущается как «прилив» молока, покалывания в молочных железах.

Стресс, тревога, напряжение, усталость и неуверенность в собственной возможности кормить грудью могут снижать уровень окситоцина и осложнять выделение молока. Гормоны стресса, такие как кортизол, могут влиять на лактацию.

Именно поэтому во время кормления матери необходимо расслабиться, подумать о ребенке, поверить в свои силы и успокоиться, чтобы молоко легко и свободно выделялось. Понимание этих аспектов, работа над страхами и стрессом, а также создание комфортной обстановки для кормления помогут наладить успешный процесс грудного вскармливания.

Противопоказания для грудного вскармливания

Абсолютные противопоказания со стороны матери:

• онкологические заболевания, требующие проведения химиотерапии;
• открытая форма туберкулеза с бацилловыделением;
• особо опасные инфекции (натуральная оспа, сибирская язва и др.);
• психические заболевания матери в стадии обострения;
• острый гепатит В и С в активной фазе заболевания;
• применение лекарственных препаратов, несовместимых с грудным вскармливанием по состоянию здоровья матери;
• наркомания;
• инфицирование Т-лимфотропным вирусом;
• ВИЧ-инфекция матери.

Относительные противопоказания со стороны матери:

• Выраженная декомпенсация при хронических заболеваниях сердца, почек, печени, легких;
• Тяжелое состояние матери при инфекционных заболеваниях;
• Наличие герпетических высыпаний на коже в области молочной железы (кормление из нее временно прекращается).

Что не является противопоказанием:

• Такие заболевания кормящей матери, как краснуха, ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, простой герпес, острые кишечные и респираторно-вирусные инфекции, если они протекают без выраженной интоксикации, не являются противопоказанием к кормлению грудью при соблюдении правил общей гигиены.
• Мать может кормить грудью при закрытой форме туберкулеза, если ребенок привит, а женщина получает соответствующее лечение препаратами, не имеющими противопоказаний для грудного вскармливания.
• Не рекомендуется прекращать кормление ребенка грудью и при маститах в сочетании с проводимым лечением матери, которое совместимо с грудным вскармливанием.

Абсолютные противопоказания со стороны ребенка:

• классическая галактоземия и подозрение на ее наличие (до момента получения результата неонатального скрининга);
• фенилкетонурия;
• врожденная алактазия;
• глюкозо-галактозная мальабсорбция;
• болезнь включений микроворсинок, врожденная пучковая энтеропатия;
• нарушение окисления жирных кислот с различной длиной цепи.

Как часто кормить ребенка?

Новорожденные могут «требовать» грудь 8–12 раз и более за сутки. Дети первого месяца жизни должны прикладываться к груди по первым признакам голода, не дожидаясь крика.

Признаки того, что ребенок голоден:

• крутит головой и отрывает рот;
• не спит и беспокоится;
• подносит руки к лицу и чмокает губами;
• сосет пальцы;
• слишком поздно, когда ребенок «закатывается» в слезах.

По мере взросления частота кормлений обычно уменьшается. В дневные часы перерывы между кормлениями могут быть до 2–3 ч, ночью — до 3–4 ч. Интервалы между кормлениями очень индивидуальны!

Если новорожденный долго спит (более 2 ч днем и более 3 ч ночью), рекомендовано его будить. Прежде всего, это относится к тем детям, которые медленно восстанавливают массу тела после физиологической потери и имеют недостаточные прибавки в дальнейшем.

Какова продолжительность кормления?

Ребенок может сам регулировать продолжительность сосания. Продолжительность одного кормления новорожденного в среднем составляет 30–40 мин и более. Длительные сосания не должны беспокоить родителей, если соблюдаются следующие условия: правильный захват соска и ареолы, отсутствие болезненности сосков у мамы, эффективное сосание и хороший набор массы тела. Потребность ребенка в прикладывании к груди не всегда связана с чувством голода.

Сосание, грудное молоко, объятия и тепло матери помогают малышу справиться с различными дискомфортными состояниями, сопровождающими период адаптации. Со временем количество и длительность кормлений будут сокращаться, установится определенный ритм сна и прикладываний к груди. Более стабильный ритм кормлений чаще всего устанавливается через 3–6 недель после завершения адаптационного периода. По мере взросления ребенка продолжительность кормления может сократиться до 10–15 мин, иногда — даже меньше.

Как часто чередовать молочные железы?

Молочные железы чередуются по мере опустошения. Сначала нужно предложить первую молочную железу и кормить, не устанавливая ограничения по времени. Когда ребенок сам ее отпустит или изменится характер сосания (оно станет неактивным, без частых глотков), не следует откладывать его сразу от себя. Если ребенок не расслабился и показывает признаки готовности к прикладыванию, то нужно предложить ему вторую молочную железу. Прежде чем это сделать, необходимо убедиться, что он опорожнил первую молочную железу. Опорожненная молочная железа станет мягче и легче, чем до начала кормления.

При кормлении обеими молочными железами завершать кормление следует той, с которой начали. Ребенок получит «заднее» молоко, содержание жира в котором выше, чем в начальных порциях. Нередко в первые дни жизни новорожденные делают паузы, могут отпустить молочную железу, подремать и через 10–15 минут снова готовы сосать.

Как понять, что молока достаточно?

Важно не то, какое количество молока вырабатывается, а, прежде всего, достаточно ли его ребенку. Существуют всего 2 показателя, по которым оценивают, достаточно ли ребенок получает молока: прибавка массы тела и частота мочеиспусканий.

С 4–5 суток жизни ребенок должен начать устойчиво прибавлять в массе. Восстановление первоначальной массы тела обычно происходит в течение первых 10 дней, но не должно быть позже 14-го дня жизни.

Количество мочеиспусканий также является индикатором достаточности питания ребенка (только при отсутствии допаивания водой или другими жидкостями). Количество мокрых пеленок – простой и информативный показатель оценки адекватности получаемого питания. В норме к концу первой недели жизни ребенок мочится не менее 6–8 раз в сутки (6–8 мокрых подгузников); моча при этом должна быть светлой или бледно-желтой.

Может ли «пропасть» молоко?

Молоко не может «пропасть» при условии соблюдения необходимого режима кормления, эффективного сосания ребенка и опорожнения молочных желез. Выработка молока поддерживается регулярным опорожнением молочных желез. Некоторые кормящие могут наблюдать колебания в количестве молока в ту или иную сторону. Это нормальные процессы, но иногда снижение выработки молока происходит при усталости, повышенной физической нагрузке, существенном недостатке сна или стрессе.

Следствием этих состояний будет снижение уровня окситоцина в крови. Значит, молоко будет гораздо труднее выделяться из молочных желез. А ребенок будет беспокоиться, так как не будет получать привычного количества молока. Стоит маме расслабиться, отдохнуть, погулять, отвлечься или выспаться, нормальная выработка и выделение молока восстанавливаются.

Лактационный криз — это временное снижение выработки молока. Увеличение контакта «кожа к коже», частое прикладывание к груди ребенка, избегание использования искусственной молочной смеси, увеличение времени отдыха мамы помогут пережить лактационный криз, длящийся чаще всего от 2 до 4 дней, и выработка молока вновь будет соответствовать потребностям ребенка.

Когда необходимо обратиться к врачу?

• Состояние матери не улучшается в течение 2 дней;
• Подъём температуры выше 38⁰С, а также наличие сильной слабости и озноба;
• Грудь становится плотной, болезненной, горячей, блестящей, сосок и ареола натянуты;
• После опорожнения грудь очень быстро становится плотной.

Что делать, если грудь стала не просто тяжелой, а очень плотной и болезненной?

• Самое важное в лечении лактостаза — это хороший отток молока.
• Как можно чаще прикладывать ребенка к груди, сосание должны быть эффективными.
• Снять отечность и уменьшить боль помогут холодные компрессы между кормлениями. Для этого можно на 5–10 мин положить на молочные железы влажную прохладную пеленку или полотенце. Второй эффективный способ снять развившийся отек за счет стимуляции оттока лимфы — лимфодренажный (терапевтический) массаж груди, от ареолы к подмышечным лимфоузлам (круговыми движениями вверх по верхнему и нижнему полукружьям железы). Массаж и охлаждение следует применять каждые 3–4 ч.
• При уплотнении непосредственно под ареолой или сильном отеке ареолы — техника смягчения ареолы по Кейт Коттерман: надавливать на ареолу сильно, но мягко пальцами — около 60–90 секунд.
• При выраженном отеке груди и ареолы молокоотсос не следует применять, так как он усилит отек ареолы, но по мере снятия отека можно подключать к сцеживанию и молокоотсос.
• Избегать тесного белья и сна в таких положениях, в которых молочные железы сдавливаются.
• Если грудь остается болезненной даже после кормления, временная мера — сцеживание до облегчения. Однако после сцеживания в этот период молочные железы быстро наполняются снова.
• Не пить горячие напитки во время прихода молока, но не ограничивать объем потребляемой жидкости! При недостатке жидкости организм может начать удерживать ее и молоко будет хуже отделяться.
• При отсутствии положительной динамики в течение 24 ч или ухудшении ситуации следует обратиться к врачу акушеру-гинекологу или маммологу очно для выполнения УЗИ молочных желез и определения тактики лечения.

Как правильно приложить малыша к груди:

• Поддержите и сформируйте молочную железу для удобного прикладывания. Возьмите ее свободной рукой и обхватите ладонью так, чтобы область ареолы из круглой стала более плоской и удобной для захвата. Расположите пальцы параллельно линии рта ребенка. При этом они не должны находиться слишком близко от соска и мешать ребенку захватить большую часть ареолы. Сосок немного приподнят и направлен в нёбо ребенка.
• Потрогайте соском верхнюю губу ребенка. Это вызовет у него поисковый рефлекс, и он широко откроет ротик. Именно в этот момент притяните его к груди. Вы поможете ему обхватить ртом ареолу, сделав движение к себе рукой, которая поддерживает ребенка.

Важный принцип: подносим ребенка к груди, а не грудь к ребенку.

Признаки правильного прикладывания:

• Рот ребенка широко открыт, губы вывернуты.
• Бóльшая часть ареолы находится в ротике, а сосок расположен глубоко.
• Со стороны нижней губы малыш захватывает ареолу больше, чем сверху (асимметричный захват).
• Подбородок плотно прижат к груди матери, утоплен в ней.
• Щечки тоже прижаты к груди мамы. Они округлены, а не втянуты.

Позы для кормления:

«Колыбелька»

Сядьте удобно, возьмите малыша рукой со стороны той груди, которой будете кормить. Основание головы ребенка должно находиться на сгибе локтя или чуть ниже. Поверните ребенка к себе животом. Предплечьем поддерживайте все тело малыша, а ладонью прижимайте к себе его крестец и бедра.

Для правильного захвата груди важно, чтобы голова ребенка располагалась на одной высоте с грудью (для этого можно положить под руку подушку, чтобы избежать напряжения), его носик располагался напротив соска, затылок был свободен, а шейка выпрямлена. Второй рукой поддерживайте грудь, чтобы помочь малышу. Ваши пальцы должны быть расположены параллельно линии рта ребенка. Когда малыш широко откроет рот, сделайте рукой, которая держит ребенка, движение «на себя» в области лопаток (голову прижимать не нужно) и уберите руку, поддерживавшую грудь, после того как малыш начнет активно сосать.

«Перекрестная колыбелька»

Такая позиция подойдет для прикладывания ребенка к груди в первые дни после рождения. Особенно удобно это положение для кормления недоношенных и маловесных малышей. Для поддержки ребенка используйте руку, противоположную кормящей груди. Возьмите ребенка, поверните его на бочок, животиком к своему животу. Его тело будет поддерживаться Вашим предплечьем, а не только ладонью или запястьем.

Прижмите локтевым сгибом или предплечьем крестец малыша к себе. Правильно обхватите основание головы малыша своей ладонью: четыре пальца развернуты вверх и поддерживают щечку малыша снизу, а большой палец находится с другой стороны возле верхнего ушка, но не выше мочек ушей, затылок остается свободным. Второй рукой поддерживайте грудь снизу так, чтобы ладонь была в форме латинской буквы «U». Когда малыш хорошо взял грудь, руку от груди можно убрать и использовать для поддержки малыша. Чтобы опорная рука не уставала, можно подложить под нее подушку. Убедившись, что ребенок хорошо взял грудь, можно поменять руки местами и кормить дальше в позиции «традиционной колыбельки».

Положение «из-под руки»

Сядьте удобно, сбоку от себя, максимально близко, положите высокую подушку или две. Они нужны для опоры Вашей руки, на которой будет находиться ребенок. Таким образом, малыш должен быть расположен сбоку на Вашей руке и развернут животиком к Вам, чтобы вес его тела приходился на Ваше предплечье, а не только на ладонь или запястье. Сгибом локтя прижмите крестец малыша к своему телу. Ваша ладонь находится у основания головы ребенка так, чтобы указательный и остальные пальцы снизу поддерживали голову ребенка, а большой палец, с другой стороны, был возле верхнего ушка, затылок удерживать не нужно.

Проверьте, чтобы носик находился напротив соска. Свободной рукой поддерживайте грудь так, чтобы пальцы располагались параллельно линии рта ребенка. Когда ребенок широко откроет ротик, уверенно направьте его всей своей рукой, а не только ладонью, на грудь. В этом положении обычно удобно кормить после операции кесарева сечения, так как нет давления на живот. А также оно подходит мамам с большим размером груди. Находясь сбоку от мамы, ребенок хорошо рассасывает боковые и нижние доли груди.

Положение «лежа на боку»

Положение «Лежа на боку» подходит для мам после эпизиотомии, а также для кормлений, совмещаемых с маминым отдыхом. Лягте на бок, положив голову на подушку. Уложите малыша на бочок так, чтобы его носик оказался напротив Вашего соска. Подвиньте ребенка максимально близко к себе. Взгляд ребенка направлен вверх. Если Вы собираетесь кормить левой грудью, то надо лечь на левый бок. Тогда Ваша левая ладонь будет двигать ребенка к груди, располагаясь в области шеи и плечиков малыша. Затылок ребенка свободен, а правая ладонь формирует (сжимает по форме рта) грудь для быстрого и удобного прикладывания.

Если Вы все сделали правильно и взгляд ребенка направлен вверх, то нос не будет упираться в Вашу грудь и, значит, не придется пальцем прижимать ее для свободного дыхания малыша. В этом положении некоторым мамам удобнее кормить ребенка, подхватив его своей рукой так, чтобы основание головы располагалось чуть ниже сгиба локтя. Иногда маме могут понадобиться дополнительные подушки или сложенные полотенца под спину, между коленями, валик под спинку ребенка.

Обратите внимание, что ребенок не должен лежать на спине с повернутой к груди головой! А также важно, чтобы матрас, на котором лежат мама и малыш, был не слишком мягким, иначе ребенок будет скатываться лицом к маме.

Расслабленное положение «биологическая поза»

Расположитесь полулежа на спине с чуть приподнятой головой и плечами. Создайте себе удобную опору из подушек под спину, расслабьтесь. Ребенок лежит на Вас, животом к животу. Он должен иметь хорошую опору в виде Вашего тела и руки. Если малыш не чувствует себя надежно, ему будет трудно приложиться к груди. Его ножки могут быть расположены либо вдоль Вашего тела, либо наискосок. Руками ребенок обнимает грудь, к которой будет прикладываться. Голову малыша поддерживайте либо ладонью, либо сгибом локтя другой руки.

Помогите ему найти грудь и приложиться, соблюдая все требования к прикладыванию, о которых шла речь выше. Можно сместить малыша чуть вбок, чтобы его голова опиралась на Вашу руку. Это положение физиологично для малыша и помогает ему хорошо открыть рот и глубоко захватить грудь.

Кормление двойни

Одновременное прикладывание к груди сразу двоих детей позволяет существенно сэкономить время и физические силы матери. Выбор оптимальной позы — индивидуальный процесс: важно ориентироваться на собственные ощущения и комфорт обоих детей.

Одной из наиболее удобных поз при вскармливании двойни считается кормление «из-под руки». Для ее выполнения рекомендуется использовать специальную подушку для кормления.